הרישום באמצעות טופס זה הינו לקבלת חומר ראשוני על הצליאק ועל העמותה.
להצטרפות כחברים לעמותה יש לפנות לקו הפתוח של העמותה שמספרו:
03-6781481

   
  שם פרטי
  שם משפחה
  שם פרטי באנגלית
  שם משפחה באנגלית
  שנת לידה
  שם ההורים (לילדים)
  כתובת: רחוב ומספר
  ישוב
  מיקוד
  תאריך אבחנה
  טלפון
  E-mail