Logo עמותת צליאק בישראל
הדפס עמוד זה

איזון תזונתי


מיכל גפן, דיאטנית קלינית
מאמר זה מבוסס על הרצאתה של  מיכל גפן בכנס ארצי של העמותה,
שהתקיים במרכז הרפואי "אסף הרופא" בינואר 2003

 
מה צריך לכלול בתכנון התזונתי של מאובחני צליאק?

לתכנון התזונתי של מאובחני צליאק שלושה היבטים:

א. הוצאת מזונות מכילי גלוטן מהתפריט.

ב. בניית תפריט מאוזן ומגוון העונה לצרכים תזונתיים ובריאותיים.

ג. מתן תשומת לב מיוחדת להשלמת חסרים תזונתיים אפשריים בויטמינים, במינרלים ובסיבים תזונתיים.

 



אילו מונחים מאפשרים לנו לזהות הימצאות גלוטן בדגנים?


מילון מונחים:

הגלוטן הוא חלבון המצוי בדגנים כחיטה, שעורה, שיפון ושיבולת שועל.

גלוטן החיטה בנוי משתי תת יחידות: הגלוטנין והגליאדין.

הגליאדין הוא תת היחידה הרעילה (טוקסית) לצליאק.

פרולמין הינו שם כללי למקטע מהחלבון גלוטן.

הפרולמין עשיר בחומצות אמינו פרולין וגלוטמין, וניתן למצות אותו באמצעות אלכוהול.

הפרולמין מהווה כמחצית מהחלבון גלוטן.


פרולמין בחיטה: gliadin

פרולמין בשעורה: hordeein

פרולמין בשיפון: secaalin

פרולמין בשיבולת שועל:avenin  (15% מהחלבון)

 
 

איך מבחינים בין דגנים מכילי גלוטן ושאינם מכילי גלוטן?

 
על פי ייחוסיהם הבוטניים:

החיטה, השעורה והשיפון שייכים לאותה משפחה מבחינה בוטנית.

הם מכילים גלוטן ולכן רעילים (טוקסיים) לגבי חולי צליאק ואסורים למאכל על ידיהם.

עץ הדגנים הבוטני מראה כי החיטה, השעורה והשיפון שייכים לאותו שבט בתת-המשפחה, ואילו שיבולת השועל שייכת לשבט קרוב, אך נפרד.

האורז, שנחשב בטוח בצליאק, האורז הפראי והטף, שייכים לשבטים אחרים באותה תת-משפחה.

התירס, שגם הוא נחשב בטוח בצליאק, הדורה והדוחן שייכים לתת-משפחה שונה, כך שסביר להניח שגם הם בטוחים לצריכה על-ידי חולי הצליאק.

הכוסמת, הקינואה והאמרנט שייכים בוטנית לתת-מחלקהdicot  והקשר הבוטני שלהם רחוק מהחיטה, ששייכת לתת-מחלקהmonocot .

 

הבילוש אחר הגלוטן הסמוי

 

א. החיטה


כשאומרים חיטה מתכוונים ל...

לחם לסוגיו, פסטה, פתיתים, סולת, קוסקוס, עוגות ועוגיות, בורגול, חיטה תפוחה, נבט חיטה, סובין וכו'.

וכן חשוב לזכור שהחיטה משמשת גם כחומר גלם בתעשיית המזון.

החיטה בתעשיית המזון משמשת גם כחומר גלם, התורם למרקם, לייצוב ולעיבוי.

השימוש נעשה הן בחלבון החיטה והן בעמילן (גם עמילן החיטה עלול להכיל מעט חלבון חיטה, ולכן אסור לחולי צליאק). במקרה שנעשה שימוש, יופיעו ברשימת הרכיבים 'חלבון' או 'עמילן', ולא בהכרח יזוהה מקורם. כלומר – מדובר בגלוטן סמוי.

הגלוטן הסמוי מחייב בילוש תוך קריאה מדוקדקת וביקורתית של תוויות המזון.

בארץ אמנם מחייב המחוקק לציין במקרים אלו את המילים "מכיל גלוטן" על האריזה, אך עדיין לא כל היצרנים מקיימים הוראות אלו.

מדריך הקניות של העמותה מכיל רשימות שהתקבלו מחברות המזון המתחייבות שמוצריהן אינם מכילים גלוטן גלוי או סמוי, ומקל על עבודת הבילוש.

במקרה של ספק עדיף תמיד להחמיר ולהימנע.

 

ב. השעורה והשיפון

השעורה והשיפון הם דגנים נוספים שיש להימנע מצריכתם.


כשאומרים שעורה מתכוונים ל…

גריסי פנינה, לתת / מאלט בממתקים, בבירה לבנה ושחורה, בקורנפלקס ובוויסקי.


כשאומרים שיפון מתכוונים ל…

קמח שיפון וללחם שיפון.



ג. שיבולת השועל

שיבולת השועל / הקוואקר שייכת לתת-מין קרוב לזה של החיטה.

כמות הפרולמין בחלבון בשיבולת שועל הינה 15% בלבד (בהשוואה ל- 50% מחלבון החיטה).

בשנים האחרונות פורסמו מחקרים רבים הבודקים השפעת כמות מתונה (50-70 גר' שיבולת שועל ביום) על חולי צליאק. המסקנה העולה מהם היא, כי ניתן לכלול כמות קטנה של שיבולת שועל בתזונת מבוגרים עם צליאק מאוזן. אולם חשוב לציין, כי עדיין לא הוצגו תוצאות ארוכות טווח של חשיפה ממושכת לשיבולת שועל, ואין באפשרותנו לשלול נזקים בטווח הרחוק.

הגישה הנהוגה היום בארץ היא כבית שמאי - להימנע מצריכת שיבולת שועל בצליאק, הן כיוון שעדין חסרים מחקרים ארוכי טווח שיוכיחו את בטיחות השימוש בשיבולת שועל, והן עקב חשש לזיהום בגרגרי חיטה, במהלך השינוע והאחסון בממגורות.

 
אילו דגנים מותרים לחולי צליאק?

אורז – לבן, מלא, פראי, קמח אורז ומוצריו.

תפוחי אדמה ובטטות – בכל צורת הבישול, קמח תפו"א.

תירס – קמח תירס, עמילן תירס, פופקורן, פריכיות.



ומה בדבר דגנים "מיוחדים"?


ניתן למצוא מעט מחקרים קליניים שבדקו את השפעת כוסמת על חולי צליאק.

המאמרים (המועטים) המזכירים את שאר הדגנים, מסתמכים על הקירבה או המרחק הבוטני, ועל-פיהם מסיקים מסקנות.

כך:

הכוסמת, הקינואה והאמרנט שייכים לתת-מחלקה שונה מזו של החיטה. לכן, עקב הקשר הרחוק, סביר להניח כי אינם רעילים לחולי צליאק.

הדוחן והדורה אמנם שייכים לאותה תת-מחלקה של החיטה, אך קרובים בהרבה לתירס הבטוח מהחיטה האסורה. לכן ניתן להניח שהם בטוחים לרגישי גלוטן.

למרות כל זאת אין ביטחון שדגנים אלו לא יזוהמו בדגנים מכילי גלוטן בעת השינוע, האחסון והטחינה.

הערכות אלו מביאות לחילוקי דעות בין המדריכים לתזונה נטולת גלוטן, אך הנטייה היום, בהקשר זה, היא להתיר.



קביעת היעדים התזונתיים


יש להרכיב דיאטה מאוזנת ונטולת גלוטן, בהתאמה לצרכים תזונתיים ספציפיים.

בילדים: על התזונה לאפשר גדילה והתפתחות תקינים.

במבוגרים: לשמר משקל תקין ובריאות.


חשוב ללמוד לאתר ולנטרל מקורות חשיפה אפשריים לגלוטן.


אבני היסוד של הדיאטה המאוזנת ובחירת הרכיבים המתאימים לרגישי הגלוטן


א. ירקות ופירות


הירקות והפירות אינם מכילים גלוטן.

ההמלצה היומית היא:

2-3 מנות פרי.

5-6 מנות ירק.

(מנת פרי / ירק: כ- 100 גר' או יחידה אחת)

ב. דגנים בתזונה

50-60% מהקלוריות בתזונה מאוזנת מתקבלות מפחמימות מורכבות (= דגנים).

המזונות העשירים בפחמימות מורכבות הם:

לחם, אורז, פסטה, קוסקוס, תפוחי אדמה, דגני-בוקר, וכד'. חלקם הגדול מכילים גלוטן ולכן אינם מתאימים לחולי צליאק.

קיימת נטייה אצל חולי צליאק לצמצום כמות הפחמימות המורכבות, עקב שלילת הדגנים מכילי הגלוטן מהתפריט. במקביל, ניכרת עלייה בצריכת מזונות עשירים בחלבון ושומן. לרוב התפריט נוטה להתבסס על תפוחי-אדמה ואורז לבן בצורות שונות (לעיתים תירס לגיוון).

 
מהן השלכותיה של תזונה בלתי מאוזנת זו?

דגנים מכילי גלוטן מעשירים את התפריט בויטמינים B1 ,B2 ,B6, בחומצה פולית, בניאצין, במגנזיום, בכרום, ובסיבים תזונתיים. לעומתם, הדגנים הנצרכים על ידי חולי צליאק: האורז הלבן, הקמחים על בסיס עמילן (קורנפלור / מרמולייט / עמילן תפוחי-אדמה) דלים בויטמינים, ומינרלים וכמעט נטולי סיבים תזונתיים. התוצאה היא: ירידה בצריכה היומית של ויטמינים, מינרלים וסיבים תזונתיים.

בעיה אפשרית: ירידה במשאבי הויטמינים, המינרלים והסיבים התזונתיים הנדרשים לתפקוד המלא והבריא של הגוף מדי יום ביומו.

מה הפתרון? להעשיר את התזונה באמצעים מגוונים.

איך ניתן להעשיר את התזונה ללא גלוטן?

א. יש להשתמש בסוגי קמח בעלי ערך תזונתי גבוה, העשירים בסיבים תזונתיים, כגון: קמח אורז מלא, קמח חומוס, קמח סויה.

ב.  מומלץ להשתמש בתוספות סיבים ללא גלוטן בבישול ובאפיה.

ג. מומלץ להוסיף לתפריט מוצרים כאורז מלא, אטריות מאורז מלא, תירס, קינואה וקטניות.

הדגנים המלאים והקטניות עשירים בויטמינים מקבוצה B, בחומצה פולית, באבץ, במגנזיום, בנחושת, במנגן ובסיבים תזונתיים.


ג. קטניות

הקטניות עשירות בחלבון ובפחמימה ויכולות לשמש תחליף הן לתוספת והן למנה החלבונית.

 

ד. אגוזים וגרעינים

אגוזים וגרעינים מספקים, בנוסף לכמות גדולה של שומן וקלוריות, גם סידן, אבץ, מגנזיום ואשלגן. יש להיזהר מאכילת אגוזים וגרעינים מומלחים / קלויים / מקומחים. עדיף לאכול "טבעי", ובמידה.


ה. חלבון בתזונה

ההנחיות לכלל האוכלוסיה הן, שדיאטה מאוזנת צריכה לכלול:

למבוגר - 0.8 גרם חלבון לק"ג משקל גוף

לילד בגיל שנה עד 18 -  1-1.6 גרם לק"ג משקל גוף.

 

מזונות עשירים בחלבון: בשר, עוף, הודו, דגים, ביצים, חלב ומוצריו וכן קטניות: שעועית, אפונה, עדשים, חומוס, פול, סויה וטופו.

שימו לב: מזונות אלו אינם מכילים גלוטן בצורתם הטבעית, אך בתהליכי העיבוד תיתכן תוספת גלוטן, וחשוב לשים לב לכך!

מחקרים מראים שלרוב, צריכת חלבון אצל חולי צליאק מספקת ולפעמים אף גבוהה מהמומלץ, ונגרמת כפיצוי או כתוצאה מצמצום האפשרויות לאכילת לחם ומאפים.


בעיות אפשריות הקשורות לצריכת החלבונים הן: צמחונות בלתי מאוזנת ורגישות ללקטוז.

כדי להציע פתרונות לבעיות אלה, נבחן כל אחת מן ההיבט התזונתי:
 
צליאק וצמחונות

הבשר ההוא המקור התזונתי העיקרי - והטוב ביותר -  לברזל ולויטמין B12.

בהיעדר בשר מן התפריט, ומכיוון שממילא שכיחות אנמיה בצליאק לא מטופל, גבוהה, חשוב לדאוג להשלים ברזל וB12- ולעקוב אחר רמתם בדם.

מקורות נוספים לברזל:

טחינה, חלמון ביצה, קטניות, מישמשים ושזיפים מיובשים.

ויטמין B12:

ניתן למצוא, בכמות קטנה משמעותית מבבשר

בחלמון ביצה, באצות, ומעט מאוד בגבינות צהובות.

 
בכל מקרה מומלץ להתייעץ עם דיאטנית לאיזון התפריט.

 
צליאק וסידן ורגישות ללקטוז

לצריכה מספקת של סידן חשיבות מיוחדת בצליאק, מאחר ושניים מסיבוכי הצליאק הם האוסטאופניה והאוסטאופורוזיס, המחריפים בעת מחסור בסידן (גם כתוצאה מתת-ספיגת סידן וויטמין D, וגם ממחסור בסידן בתפריט).

לעיתים עשוי להיווצר מחסור באספקת הסידן אצל אנשים המפתחים רגישות ללקטוז, ובתגובה לכך נמנעים מצריכת חלב ומוצריו. ברוב המקרים, הרגישות ללקטוז היא משנית לצליאק (כלומר נגרמת כתוצאה מהפגיעה במעי), ופוחתת משמעותית או אף נעלמת לחלוטין עם  הורדת הגלוטן והחלמת המעי.

הגבלה, או אף הוצאה של החלב ומוצריו מהתפריט, מביאה לירידה באספקת הסידן, אלא אם כן דואגים להשלים סידן ממקורות אחרים. מאחר שהרגישות פוחתת עם החלמת המעי, ניתן וחשוב לחזור בהדרגה לצריכת חלב ומוצריו.

סכנות זיהום משני בגלוטן

גם במוצרים שאינם אמורים להכיל גלוטן עלול להתווסף גלוטן בשלבים השונים שבין היצרן לבית הצרכן. תחנות עיקריות לזיהום משני בגלוטן הן:

א. זיהום בשלב הייצור: מוצרים תעשייתיים, ללא גלוטן, עשויים להכיל כמות קטנה של גלוטן כתוצאה מנוכחות גלוטן בקו הייצור.

ברוב המפעלים בארץ קווי הייצור אינם ייעודיים למזונות ללא גלוטן, ומייצרים בהם גם מוצרים מכילי גלוטן. כיום, עם העליה במודעות לצליאק ולמשמעות נוכחות גלוטן, נראית מגמה מבורכת של בדיקה מדוקדקת יותר לנוכחות גלוטן במפעלים, ובהתאם לכך מתן או שלילת היתר למוצרים.

ב. בשלב האחסון: זיהום משני כתוצאה מאחסון בתפזורת של מזונות ללא גלוטן, ליד מזון המכיל גלוטן.

ג. בבית: גם אם הצלחנו לזהות ולקנות רק מוצרים נטולי גלוטן, עדיין קיימת אפשרות לזיהום משני בבית. חשוב לעבוד על משטחים נקיים מגלוטן (פרורי לחם, שאריות קמח וכדומה). יש להקפיד ולוודא שלא חדרו פרורי לחם לממרחים, ולהקפיד לא להעביר כלים בין תבשילים נקיים מגלוטן לתבשילים מכילי גלוטן. כמו במפעלים, גם בבית חשוב לאחסן מזון ללא גלוטן בכלים סגורים, נפרדים.

זכרו:

1 גרם של לחם מכיל כ- 40 מ"ג פרולמין!

 זוהי כמות טוקסית לחולי צליאק!



בעת אכילה במסעדות, בנסיעות לחו"ל, ובארועים – הגלוטן עשוי להסתתר ברטבים, בתבלינים, בקימוח מוצרים וכדומה. אל תתביישו, הסבירו את הבעיה, ובררו עם הטבח מהן המנות המותרות.


לסיכום:

תזונה נטולת גלוטן לכל החיים - הטיפול היחיד לצליאק.

חשוב לדעת לזהות ולמנוע נוכחות גלוטן גלוי או סמוי במזונות.

חשיבות הגיוון - חשוב לחדש ולגוון מזונות נצרכים, כדי להשלים מכסת אבות המזון, הויטמינים, המינרלים והסיבים התזונתיים.
כל הזכויות שמורות לעמותת צליאק בישראל